Información básica de la solicitud:

Nombres y apellidos: Ingrese sus nombres y apellidos completos.
Correo electrónico: Ingrese su correo electrónico. 
Número de contacto: Ingrese su número de contacto.
Descripción: Ingrese un resumen de la solicitud que desea realizar.

Información de la solicitud

Tipo de solicitud: Seleccione el tipo de solicitud que desea realizar.
Nombres completos del solicitante: Ingrese el nombnre completo del representante legal. 
Tipo de documento de identidad: Seleccione el tipo de documento con el cual se identifica.
Número de documento de identidad: Ingrese el número de documento de identidad del solicitante.

Documentación

Formato de solicitud debidamente diligenciado: Adjunte el formato de solicitud debidamente diligenciado.
Croquis o plano del local: Adjunte el croquis o plano del local.
Certificado de Cámara y Comercio actualizado no mayor a tres (3) meses de vigencia: Adjunte el certificado de Cámara y Comercio actualizado no mayor a tres (3) meses de vigencia.
Documentación que soporte la idoneidad del Director Técnico. (Químico Farmacéutico, Tecnólogo en Regencia de Farmacia o Credencial de Expendedor de Drogas):  Adjunte la Documentación que soporte la idoneidad del Director Técnico. (Químico Farmacéutico, Tecnólogo en Regencia de Farmacia o Credencial de Expendedor de Drogas).
Contrato de trabajo que vincule al Director Técnico con el establecimiento farmacéutico: Adjunte el contrato de trabajo que vincule al Director Técnico con el establecimiento farmacéutico.
Recibo de compra de estampillas departamentales, requerida mediante la Circular Normativa de Enero 02 de 2019 de la Unidad Administrativa Especial de Impuestos Rentas y Gestión Tributaria de la Gobernación del Valle del Cauca: Adjunte el recibo de compra de estampillas departamentales, requerida mediante la Circular Normativa de Enero 02 de 2019 de la Unidad Administrativa Especial de Impuestos Rentas y Gestión Tributaria de la Gobernación del Valle del Cauca.

En caso de Requerir Autorización para el Área de inyectología, también debe anexar los siguientes documentos.

Certificación de formación académica y entrenamiento que autorice a la persona que se encargará de administrar el medicamento inyectable: Adjunte el certificación de formación académica y entrenamiento que autorice a la persona que se encargará de administrar el medicamento inyectable.
Contrato con Empresa autorizada por la Autoridad Ambiental, para la recolección de residuos generados en la atención en salud y otras actividades: Adjunte el contrato con Empresa autorizada por la Autoridad Ambiental, para la recolección de residuos generados en la atención en salud y otras actividades.
Términos y condiciones de uso de datos personales: Acepto las condiciones establecidas en la política de tratamiento de información de la UES Valle.  Políticas de Protección de Datos Personales.

Anotaciones:

• Señor ciudadano tenga en cuenta que al momento de la entrega de su autorización debe entregar en original el recibo de compra de estampillas departamental.